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年齢 ※

選択してください 20歳未満 20歳～64歳 65歳以上

※65歳以上の方は原則障害年金を受給出来ません。

傷病名 ※

症状 ※

例：抑うつ気分、イライラ、眠れない、動悸、しびれ、歩行困難　など

日常生活の状況 ※

日常生活での制限はなく、発病前と同等にふるまえる。

軽度の症状あり。肉体労働は制限を受けるが軽い家事や事務などは可能。

歩行や身のまわりのことは出来るが、労働は困難。

しばしば介助が必要。日中の半分以上はベッドなどで横になって過ごす。自力での外出はほぼ不可能。

常に介助が必要。終日ベッドなどで横になって過ごす。

一番近い状況を選択して下さい。

現在のお仕事 ※

選択してください 無職 休職中 障害者雇用 パートアルバイト 正社員 自営業 生活保護受給中

初診日(医療機関を初めて受診した日) ※

選択してください 0ヶ月～1年5ヶ月前 1年6ヶ月以上前 不明

初診日当時の加入年金制度の種類 ※

選択してください 国民年金 厚生年金 共済年金 未加入（20歳未満） 不明

年金の滞納 ※

選択してください 滞納あり 滞納なし 不明

障害者手帳 ※

選択してください 手帳なし 手帳あり 1級 手帳あり 2級 手帳あり 3級 手帳あり 4級 手帳あり 5級 手帳あり 6級

転院の回数 ※

選択してください 0回 1回以上 不明

お住まい ※

選択してください 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 その他道府県

障害年金申請代行の希望 ※

選択してください 希望する 検討する 希望しない

申請代行可能エリアは東京および神奈川、千葉、埼玉の一部地域となります。

個人情報の取扱規定 ※

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